【营养前沿】第十九期：《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》正式发布

  “营养前沿”栏目由全国疑难及重症肝病攻关协作组主办，北京肝胆相照公益基金会、北京医药科学技术发展协会承办，肝胆相照®-肝胆病在线公共服务平台提供平台支持，段钟平教授任总编辑，孔明博士任副主编，时红波博士任执行编辑。

  栏目聚焦肝病领域的国内外最新营养学进展，对营养学的热点、难点问题，展开多种形式的深入学术交流，以指导临床医生切实做好肝病营养诊疗与管理工作。

  营养问题近年受到各个专业的慢慢的变多的重视，国内外相关研究逐年明显地增加，高质量论文明显增多，国际国内相关指南陆续出台或更新。但是，面对复杂多变的临床病例，仍有很多实际问题是需要进一步整理和规范化。

  2023年4月，《中华医学杂志》发表了《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》。该指南由中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN) 组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕以下主题进行阐述：营养筛查及评估；营养不良的诊断及监测;营养支持治疗的诊疗流程、供能目标及卫生经济学效益;肠内营养(EN) 和肠外营养(PN)的适应证、启动时机、输注方式及配方的选择；营养支持治疗耐受性的监测、并发症的预防及管理等，最终提出 37 个问题、60 条推荐意见，在很多临床肠外肠内营养支持过程的很多细节问题给出了具体推荐意见，如肠外肠内营养给予途径，输注方式、启动时机、配方选择等等都给出了较为明晰的推荐意见，并且对相关证据进行了解读和分析。

  推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B，强推荐，100.0%）。

  推荐意见2：营养风险筛查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表（MNA-SF）及营养不良通用筛查工具（MUST）等进行营养筛查（证据A，弱推荐，99.3%）。

  推荐意见3：重症患者的营养筛查可使用NRS 2002和（或）重症患者营养评估工具NUTRIC评分（证据C，弱推荐，98.2%）。

  推荐意见4：对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断；全球营养领导层倡议的GLIM适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良（证据B，强推荐，99.6%）。

  推荐意见5：营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估（证据C，弱推荐，98.9%）。

  推荐意见6：重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估；AGI超声（AGIUS）检查评分也可评估胃肠道功能损坏情况（证据C，弱推荐，97.8%）。

  推荐意见7：对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者，规范的预防的方法可减少并发症的发生（证据C，强推荐，98.6%）。

  推荐意见8：通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考25~30 kcal·kg-1· d-1（1 kcal=4.18 kJ）进行经验估算（证据B，强推荐，98.6%）。

  推荐意见9：营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床真实的情况进行判断，一般应达到1.2~1.5 g·kg-1· d-1（证据B，强推荐，97.5%）。

  推荐意见10：高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的50%~70%）可使临床获益；并建议在预防RS的同时，于48~72 h内达到预估目标能量和蛋白质的80%（证据A，弱推荐，97.1%）。

  推荐意见11：住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式（证据B，强推荐，99.6%）。

  推荐意见12：营养支持治疗团队的负责人为临床专家，建立包括临床医师、营养（医）师、康复医师、临床药师及专科护师等在内的多学科团队，提供规范的筛查、评估、诊断、干预及监测等营养诊疗工作（证据D，弱推荐，99.3%）。

  推荐意见13：建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益（证据A，强推荐，100.0%）。

  推荐意见14：存在营养风险和（或）营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN；根据疾病和代谢特点制定合理的EN计划，以调理营养代谢，维护脏器功能，改善临床结局（证据A，强推荐，99.3%）。

  推荐意见15：能经口进食的患者，首选ONS；无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN（证据A，强推荐，98.9%）。

  推荐意见16：鼻胃管适用于接受EN时间4周的患者；管饲时患者床头抬高30°~45°，可减少吸入性肺炎的发生（证据C，强推荐，98.2%）。

  推荐意见17：接受腹部手术且术后需较长时间EN的患者，建议术中放置空肠营养管（证据C，弱推荐，98.2%）。

  推荐意见18：别的需要接受4周的管饲EN的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造口术（PEG）途径（证据C，强推荐，97.5%）。

  推荐意见19：重症患者和大手术后的患者实施EEN，建议使用EN输注泵连续输注；病情稳定、耐受良好且接受长期EN的患者，建议使用间歇输注法，以回到正常状态的饮食节律；若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注（证据D，弱推荐，98.6%）。

  推荐意见20：对于有高误吸风险的患者，建议使用EN输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，但应避免24 h持续输注（证据D，强推荐，98.6%）。

  推荐意见21：标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动EN时建议使用整蛋白配方；也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选不一样类型的EN制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后；从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食（证据B，强推荐，98.2%）。

  推荐意见22：对于接受大手术的营养不良患者（包括肿瘤患者），可在围手术期或至少在术后使用含免疫营养（强化精氨酸、ω-3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方（证据B，弱推荐，97.1%）。

  推荐意见23：对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的EN配方（证据C，强推荐，98.2%）。

  推荐意见24：对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益（证据B，强推荐，98.9%）。

  推荐意见25：肝硬化患者可使用富含支链氨基酸（BCAAs）的EN配方；对于已接受乳果糖治疗的肝昏迷患者，无证据表明使用富含BCAAs的EN配方可改善患者的肝昏迷等级（证据C，弱推荐，99.6%）。

  推荐意见26：糖尿病型EN配方（DSF）有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局（证据B，强推荐，97.8%）。

  推荐意见27：肿瘤型EN配方富含ω-3 PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益（证据B，强推荐，97.8%）。

  推荐意见28：特定疾患使用微生态制剂是有益和安全的；但基于目前的研究结果，无法对普通患者或重症患者常规使用微生态制剂作出推荐意见（证据B，弱推荐，98.9%）。

  推荐意见29：EN治疗期间，应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等（证据C，强推荐，99.6%）。

  推荐意见30：EN治疗期间，重症患者不需常规监测胃残留量（GRV）（证据A，强推荐，93.5%）。

  推荐意见31：接受EN治疗的患者应进行误吸风险评估；对高危患者，可采取以下干预措施：（1）由胃内喂养改为幽门后喂养；（2）由间歇性改为持续喂养；（3）定期口腔护理；（4）使用促胃肠动力药物（证据C，强推荐，98.9%）。

  推荐意见32：EN治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN（证据C，强推荐，98.9%）。

  推荐意见33：建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48 h内开始做EEN支持治疗（证据B，强推荐，98.2%）。

  推荐意见34：以下情况重症患者需延迟启动EN支持治疗：（1）休克未得到一定效果控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危及到生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；（4）肠道缺血；（5）肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV500 ml/6 h（证据D，弱推荐，99.3%）。

  推荐意见35：以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：（1）接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN；（3）合并急性肝功能衰竭；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D，弱推荐，98.6%）。

  推荐意见36：高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养支持治疗，治疗时间为7~14 d（证据B，强推荐，99.3%）。

  推荐意见37：为减少手术并发症，术前和术后ONS适合以下患者：（1）进食不足；（2）合并营养风险或营养不良；（3）合并肌少症；（4）种种原因导致的衰弱患者；（5）髋部骨折等患者（证据B，强推荐，99.6%）。

  推荐意见38：多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前6 h可进软食、2 h可进清流质；术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗（证据B，强推荐，97.5%）。

  推荐意见39：对于多数患者，术后早期（24 h内）可经口摄入营养；无法经口自主进食、预计进食量不足（目标量的60%）超过7 d的患者，术后24 h内可予以EN（证据B，强推荐，98.9%）。

  推荐意见40：对于大手术后出院的患者，应监测其营养摄入与体重变化，存在营养风险/营养不良者，在饮食指导的基础上给予ONS（证据B，强推荐，99.6%）。

  推荐意见41：PN适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者（证据A，强推荐，99.3%）。

  推荐意见42：对需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局（证据A，强推荐，98.6%）。

  推荐意见43：对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用PN（证据B，强推荐，96.8%）。

  推荐意见44：PN可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态（证据C，弱推荐，96.8%）。

  推荐意见45：对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6分），若48~72 h内EN不足以满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予SPN；对于胃肠功能严重障碍且不可以使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN（证据B，强推荐，98.2%）。

  推荐意见46：对于低营养风险的患者（3分≤NRS 20025分或NUTRIC6分），EN支持治疗7 d后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予SPN（证据A，强推荐，99.3%）。

  推荐意见47：重症或外科术后患者急性期应避免过高的糖脂比，以免加重糖代谢紊乱，脂肪供能一般为非蛋白热卡的30%~50%（证据B，强推荐，99.6%）。

  推荐意见48：与大豆油长链脂肪乳剂相比，中/长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻免疫抑制反应；结构脂肪乳剂可均衡代谢，保护肝功能；鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应，改善器官功能；橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化；多种油脂肪乳剂（SMOF）优化脂肪酸配方，利于临床获益（证据B，弱推荐，98.9%）。

  推荐意见49：外科和重症患者肠道没有办法进行喂养时，PN添加Gln双肽可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染性并发症（证据A，强推荐，97.8%）。

  推荐意见50：合并严重肝、肾功能障碍和休克的重症患者，不建议补充Gln双肽（证据A，强推荐，99.3%）。

  推荐意见51：需要PN的外科和重症患者，添加ω-3 PUFA有助于调控炎症反应，降低感染发生率，缩短住院时间（证据A，强推荐，97.8%）。

  推荐意见52：与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建议的应用模式（证据B，强推荐，98.9%）。

  推荐意见53：MCB有多种规格，均具有处方较为合理、严格的品质衡量准则和即开即用等特点，减少处方和配置错误，降低微生物污染和血流感染的发生，满足多数患者的PN需求；规范使用MCB可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，有较好的卫生经济学效益（证据B，强推荐，98.3%）。

  推荐意见54：对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的代谢紊乱、有特殊营养素和液体量需求的患者，建议给予院内配制的个体化PN处方（证据C，强推荐，99.3%）。

  推荐意见55：PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质；添加时应考虑与营养液中其他成分相容性和制剂的稳定性（证据C，强推荐，99.6%）。

  推荐意见56：应根据混合后的PN液渗透压摩尔浓度选择外周静脉（≤900 mOsm/L）或中心静脉输注（900 mOsm/L）；建议使用公式估算成人PN液渗透压摩尔浓度（证据B，强推荐，99.3%）。

  推荐意见57：中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险；单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率；经外周静脉置入中心静脉导管的穿刺风险较低，感染性并发症较少，是较长时间PN输注的主要途径（证据B，强推荐，98.6%）。

  推荐意见58：建议采用循环输注法实施PN，有条件者使用输液泵控制输注速度；与固定输液泵相比，便携式泵可提高家庭PN（HPN）者的生活品质（证据D，弱推荐，98.9%）。

  推荐意见59：PN相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养是预防感染的重要举措；预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益（证据B，强推荐，99.6%）。

  推荐意见60：较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化PN处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法（证据B，强推荐，99.3%）。

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