2022 年的重症营养问题： ICU 患者补充的肠外营养 (SPN) 元素还缺少什么？

  SPN 目前未得到充分的利用或在没有适当监控的情况下使用。需要更加多证据支持使用 SPN 的必要性和结果，因为将每个患者视为个体是至关重要的。

  参与成人危重患者医学营养治疗 (MNT) 的多学科国际医师小组开会讨论补充肠外营养 (SPN) 以及口服或肠内营养 (EN) 的价值、作用和未解决的问题，特别是在重症医学科(ICU) 环境。本手稿总结了讨论和结果，以强调 SPN 作为危重成人 MNT 综合方法的重要性，以及研究人员根据有力的随机对照试验 (RCT) 生成新证据的重要性。专家们在几个关键点上达成一致：SPN 已显示出临床益处，导致该策略被纳入美国和欧洲指南。然而，由于不确定性持续存在，其在欧洲国家的使用情况不同，例如最佳时机和在没有间接量热法 (IC) 的情况下过度喂养风险，这导致了 SPN 实施的不同意见和障碍。教育也不够。专家们同意在急性危重疾病或康复期间的特定时间点提高特定患者使用 SPN 的证据质量所需的行动。

  过去的几十年里，一再证明重症患者的喂养量低于国际指南的建议。已提出补充肠外营养 (SPN) 以补充不足的肠内营养 (EN)，以克服大量能量缺乏的累积：该策略被纳入美国 (ASPEN) 和欧洲 (ESPEN) 临床营养的选项协会指南。与此同时，医学界已经意识到过度喂养的风险、关于最佳时机的开放性问题以及早期内源性葡萄糖生成 (EGP) 对能量处方的影响。正如 EuroPN 研究证实的那样，围绕 SPN 的实际大量不确定性导致该策略的接受和使用有限：大约 10% 的营养日使用 SPN，通常从第 4 天左右开始。为了确定 SPN 处方的潜在障碍，组织了一次国际线上会议，包括多学科参与者。Baxter 向 20 位参与医学营养治疗 (MNT) 的欧洲专家发出了邀请，基于他们在专门针对危重患者的会议上表达的 SPN 概念的专业相关知识和兴趣（积极或消极）。最后，9 名医师参加会议并参与讨论：他们是管理重症医学科(ICU) 的医生（19-95 张床位；平均 47 张床位）。会议之后进了邮件交流，以澄清文本并包括最新的相关出版物。会前，专家们完成了关于各自ICU和实际营养实践的简短在线调查，揭示包括广泛的内科手术患者类型（心脏手术、肿瘤学、其他大手术、神经外科、烧伤、创伤和医疗状况）；医生主要确定营养需求和计划（在疾病的急性期），通常使用协议来指导和执行护理。大多数 ICU 设施都有营养方案（9 个中有 7 个）。其中 6 个在协议中包含 SPN 使用，5 个具有可用的间接量热法 (IC)。目的是讨论现有证据和标准，以确定可能从其使用中受益的患者，并确定障碍，假设是 SPN 的最佳使用将与改善临床结果相关。

  此后，SPN 指的是当口服和/或 EN 未能达到营养目标时给予肠外营养 (PN)。SPN 涉及一种将 EN 与 PN 相结合的混合方法，以满足患者的营养需求，基于疾病、血流动力学不稳定、代谢测量和/或基于体重的计算。大多数情况下，包含预先定义的碳水化合物、氨基酸和脂质混合物的工业解决方案作为一体式袋子提供用于此目的。这些袋子和其他 PN 袋子一样，不含维生素和微量元素。产品通常以较小的体积（500-800 毫升）容纳。

  ASPEN 和 ESPEN 指南都提到在危重患者中使用 SPN，同时承认没有关于最佳时机的有力证据。根据讨论和指南建议，专家们一致认为启动 SPN 需要更具体的标准。他们建议提供更多证据；基于海德格尔等人的工作。雷德利等和伯杰等人制定明确的协议以将指南转化为实践。最近对这些试验的荟萃分析表明，SPN 的临床益处（即降低院内感染和 ICU 死亡率，改善营养摄入，促进功能恢复的趋势），最终可能改善 ICU 患者的功能恢复。此外，缺乏对能够识别可能从早期达到目标营养中受益的患者的评分的前瞻性验证。NUTR间接量热法评分似乎是总体死亡率的预测指标，并表明营养干预、疾病状态和结果之间的潜在相互作用。NRS 评分要进一步的前瞻性验证。缺乏良好评分选项反映机体对早期 EGP 的压力反应，其涵盖高达 60% 的能量需求。早期全喂现在被认为是非生理性的。需要 SPN 的潜在临床情况作者一致认为，MNT 不足非常大程度上取决于治疗医师的信念。表1总结了报告的推动 SPN 提案和处方的关键因素。

  已确定的 SPN 使用障碍因 ICU 而异，包括关于SPN 益处的有限证据；治疗启动协议不可用；缺乏特定个人或学科对营养保健计划的所有权；ICU 缺乏合格的营养师；时间和/或对技术的理解不足，包括血管通路和 SPN 处方；各种医疗中心没有办法获得适当的即用型制剂；对感染风险、成本和员工工作量的担忧；周末/节假日没有受过训练的处方者；无法准确评估能源需求；在急性疾病和康复期间的不同时间点提供的测量静息能量百分比的不确定性；以及对累积能量不足的重要性缺乏了解。证据和首选结果变量之间的差距以确定益处；在 SPN 使用的现有证据中发现的差距包括：不确定开始 SPN 的适当日期，如果患者从医院病房转移到 ICU，则天数变得更复杂；将患有严重疾病和/或已有疾病的患者排除在临床试验之外；关注内源性能量产生对重症患者早期营养需求的影响；无法定义可能归因于 SPN 使用的特定结果。专家们强调了在试验中纳入功能结果的重要性，例如完成 6 分钟步行的时间、握力测量、虚弱评分和功能状态测量。用超声波测量的身体成分、生物电阻抗 (BIA) 和相位角计算是实用工具，应包括在内（表2）。然而，专家们承认，成本、数据可用性和数据可靠性是收集功能结果数据的障碍，尤其是纵向收集时。此外，危重患者功能结果的评估因死亡的竞争事件而变得复杂，将最弱的患者排除在评估之外，由此产生非正式审查的潜在来源。

  专家们建议，使用 间接量热法作为代谢监测器是精准医学的重要组成部分，以及定期的血糖监测，并能让临床医生放心，因为他们担心在启动 SPN 时会过度喂养患者。但是，尽管期待以患者为中心的大型 RCT，但由于中心实践的可变性、使用方程式设定能量目标以及 间接量热法的不可用性，它们可能没办法通过个性化方法实现精准医疗，这将掩盖结果。这种担忧在TICACOS 国际 RCT 中得到证实，该研究涉及使用 间接量热法引导的 SPN 的专家中心，但由于招募缓慢而停止。尽管如此，最近的两项荟萃分析指出基于间接量热法的个性化方法的优势方向，但这一些数据仍有待进一步证实。

  营养护理团队必了解 SPN 适应症，并与启动和监测 SPN 治疗的方案保持一致。需要结合基于证据的指导和专家知识来评估个体患者的需求。一定要使用经过验证的评分系统地评估胃肠道 (GI)，例如胃肠功能障碍评分 (GIDS)。理想情况下，首先启动并优化 EN（利用促动力剂、肠道方案和强化监测）。假如慢慢的出现不耐受，SPN 可以与 EN 联合使用，或者在严重的 EN 不耐受的情况下，PN 完全替代 EN。

  SPN 目前未得到充分的利用或在没有适当监控的情况下使用。需要更加多证据支持使用 SPN 的必要性和结果，因为将每个患者视为个体是至关重要的。证据必须集中在特定患者开始 SPN 的最佳时间（基于评分或生物标志物）以及正确的初始和后续剂量，以改善临床结果。参与者同意有必要进行足够规模的适当临床试验来检测潜在的临床有意义的影响：功能结果可能不仅更加以患者为中心，而且更有可能获得 MNT 的特定益处。未来的试验必须评估和报告营养风险和并发症。重申了在未来临床试验中纳入功能结果的重要性。因此，该小组提出了三管齐下的行动号召和战略。首先，需要严格设计的临床试验，其结果侧重于 SPN 启动的正确剂量和时间。其次，教育和认识最佳 MNT 对改善患者预后的重要性至关重要。最后，需要将指南转化为实践的临床方案。临床方案将促进采用有效的 SPN 使用方法，以及（酌情）口服营养和 EN。这些步骤会改善 ICU 患者预后。本文呼吁采取行动，将研究重点放在 SPN 作为 EN 的补充或“混合”疗法，并了解 MNT 不是“PN 或 EN”。两者都可能经常需要获得最佳营养状态。