本文摘选自：《临床养分办理——根底、技能与事例》，化学工业出版社 P179-181

  直接测热法(indirect calorimetry，IC)是能量测定的金规范，其原理是经过用代谢监测体系测定二氧化碳的产生量、氧气的消耗量来核算人体的能量消耗及三大养分的东西在能量消耗中的构成，并得出三大养分素在人体内的代谢状况与平衡状况。现在其临床运用非常广泛，触及内、外、妇、儿等科室，可使用于各类伤口感染、恶性肿瘤、急危重症、缓慢病及老年病等患者，辅导并调整能量供应水平，为患者临床归纳医治的顺畅施行和患者康复供给精准化的养分支撑。正确操作与解读是静息能量代谢测定技能在临床上使用的必要条件和重要保障。

  本章以河南省人民医院为例，介绍静息能量代谢测定技能在肝硬化等疾病患者中的临床使用和教育练习作业，并就实践使用中的有关问题进行评论。

  本事例方针为河南省人民医院感染性疾病科三病区(以下简称“感染三病区”)一名胃瘫兼并肝硬化患者，养分支撑是该患者归纳医治中的重要措施之一。首要介绍其扼要病史，然后从MAIE模型的监测、点评、干涉和点评四个阶段别离论述其养分支撑进程。

  感染三病区核定床位数36张，病区装备副主任医师3名、主治医师2名，均为硕士研讨生；护理10名。首要承当各种病毒性肝炎(甲肝、慢乙肝、慢丙肝等)的确诊医治，以及重症肝炎、肝硬化、肝癌、本身免疫性肝炎、药物性肝损害、脂肪肝等疾病的诊治、人工肝医治等。其间肝硬化患者占病区收治患者总数的份额为30%以上。肝硬化患者存在肝脏代谢功用障碍，机体对蛋白质、糖类及脂肪的代谢产生紊乱，蛋白质-能量养分不良的产生率高达65%~90%。研讨标明，肝硬化患者的静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)值偏高，氧化底物以脂肪为主，代谢呼吸商(respiratory quotient，RQ)值偏低。其能量代谢相似饥饿状况，或许是养分不良的首要的要素。静息能量代谢测定技能使用于肝硬化患者，有助于进步其养分支撑计划制 定的个体性和针对性。合理的养分支撑可促进受损肝细胞的修正和再生，改进患者的养分状况。

  养分科杨阳医师作为职责医师参加感染性疾病科养分支撑小组，协议将养分会诊患者施行规范化分类养分办理(见表13-3)。感染性疾病科于2020年6月展开了主题为“代谢车在肝硬化患者能量代谢中的使用”的新事务新技能项目，旨在使用静息能量代谢测定技能探究肝硬化患者的能量代谢特色，有助于为患者供给安全、合理、有用的养分支撑。本事例患者归于该新事务新技能项目要点人群。

  1. 正常的状况 感染三病区，30床，杨某，男性，56岁，国家医保(省直员工)。

  3. 现病史 既往3月余前因上消化道大出血急诊行“开腹探查术+全脾切除术+贲门周围血管离断术”，术后呈现乏力、纳差、厌恶、吐逆，伴反酸、烧心，于当地住院给予对症支撑医治好转后出院。后重复呈现上述症状且逐渐加剧。现流质饮食约200 mL/d，小便量约300 mL/d，色黄，1周未解大便。发病以来，神志清，精力差，饮食睡觉差，体重下降约5kg。

  4. 既往史 银屑病病史30余年，长时间服药，药物繁复(详细不详)，未治好。发现肝硬化、 食管静脉曲张8年余，详细医治不详。糖尿病史5年余，规则服用“阿卡波糖”，血糖操控可。

  5. 体格查看 发育正常，养分不良，缓慢面庞，表情苦楚。皮肤枯燥，全身遍及鱼鳞状皮屑，无皮下出血。舌面绛红，牛肉舌样改动。肠鸣音削弱，1~2次/min，少数腹水。

  6. 辅佐查看 患者入院后活跃完善相关查看，腹部增强CT(2020年6月5日)成果提示(部 分)：①考虑右肺上叶感染性病变；②肝硬化，肝右叶钙化灶；③脾缺如、胃壁及左上腹细密影，结合病史、术后改动；④腹水，盆腔积液，见图13-2。其他养分相关实验室查看方针见表 13-4。

  7. 入院确诊 详细为：①手术后胃瘫归纳征；②肝硬化失代偿期，食管静脉曲张，门静脉高压；③2型糖尿病；④银屑病。

  8. 医治进程 该胃瘫兼并肝硬化患者医治周期较长，根据病况改变分为三个阶段。

  (1)病重阶段（2020年6月5日至6月17日） 患者入院后即行“根底代谢测定”，成果提示为低代谢。因术后长时间纳差、厌恶、吐逆致水电解质紊乱（高钠血症），体内处于高凝、高浓缩状况。临床首要给予低分子肝素抗凝、活跃补液医治，一起血液滤过下降血钠、血氯水平，安稳内环境。

  （2）动摇重复阶段（2020年6月18日至7月17日） 患者内环境安稳后走“经鼻胃镜引导鼻空肠养分管置入术”，请养分科会诊，协议个体化养分支撑计划，顺畅发动肠内养分。施行1周后，患者重复呈现腹胀，查体腹部压痛阳性，移动性浊音阳性，腹部CT成果提示腹腔积液量较前增多，给予利尿、腹腔穿刺引流医治；后患者重复呈现发热症状，完善血培育，成果提示革兰阴性菌感染，一起不扫除真菌感染或许，给予抗感染、抗真菌医治；余持续给予补液、利尿、保肝、护胃、保持电解质平衡等对症医治。

  （3）安稳好转阶段（2020年7月18日至7月30日） 患者一般状况好转，未再发热，腹胀症状缓解。再次行“根底代谢率测定”，提示患者代谢水平较前升高，遂调整养分支撑方针，逐渐添加肠内养分剂量；一起鼓舞患者经口流质饮食，余持续给予保肝、弥补白蛋白、保持血容量和水电解质平衡等医治。患者精力状况明显好转，胃肠道功用逐渐康复，复查相关方针有所好转，医治作用可，家族要求出院，请示上级医师后准予出院。

  （1）出院确诊 详细为：①手术后胃瘫归纳征；②肝硬化失代偿期，食管静脉曲张，门静脉高压；③大肠杆菌败血症；④重度养分不良伴消瘦；⑤2型糖尿病；⑥银屑病；⑦肺部感染； ⑧电解质代谢紊乱；⑨低蛋白血症；⑩自发性腹膜炎。

  （2）留意事项 嘱患者院外留意歇息，合理喂食，加强鼻肠养分管护理，防止堵管；院外持续服用利尿剂，调查尿量状况，守时复查肝肾功、凝血功用、电解质水平，以及守时进行腹部印象学等相关查看。